요구 용량 모델(The Demands and Capacities Model)

요구 용량 모델(The Demands and Capacities Model)

요구 용량(DC) 모델은 아동의 산출 능력에 비해 유창성에 대한 요구가 더 클 때 말더듬이 발생한다고 제안한다. 요구 용량 모델에서 말더듬이 발생할 때 유창할 수 있는 아동의 능력과 유창성에 대한 요구가 반드시 비정상적이거나, 이상하거나, 손상되어야 하는 건 아니다. 요구 용량 모델은 저자인 Starkweather와 다른 이들에 의해, 그리고 많은 출판물들을 통해 설명되었다(Adams, 1990; Gottwald & Starkweather, 1995; Starkweather, 1987, 1997; Starkweather & Givens-Ackerman, 1997; Starkweather & Gottwald, 1990, 2000; Starkweather & Halfond, 1990).

요구 용량 모델은 네 가지 발달 요인들 혹은 유창성과 관련된 능력들에 대해 제안하였다: 구어 운동 조절, 언어 발달, 사회적 정서적 기능, 인지 발달. 아동내에 존재하는 그러한 능력들에 대한 외부 환경 혹은 내외부 환경 모두를 통한 요구 혹은 도전에는 시간 압박, 더 복잡한 언어를 사용하라는 선천적이고 환경적인 압박, 높은 수준의 흥분과 불안, 그리고 증가된 인지 기능에 대한 부모의 요구가 포함된다. 요구 용량 모델에 따르면 능력들은 선천적이거나 후천적인 것이며 이는 유창한 구어의 발달에 기여한다(Starkweather & Givens-Ackerman, 1997). Starkweather에 의해 설명된 환경적 요구는 유창성에 영향을 미치는 요소들을 확인한 연구들로부터 얻어진 것이다. 이에 반해서 능력에 대한 설명은 말더듬이들이 특정 능력에 대해서는 정상 화자들이 비해 열등하다는 것을 나타내는 연구들로부터 온 것이다(Sarkweather & Givens-Ackerman, 1997).

따라서 이 모델의 핵심은 다음과 같이 요약할 수 있다: 능력들(운동, 언어, 사회정서, 인지)은 아동이 자라고 발달함에 따라 증가한다. 동시에 아동 환경내의 사람들과 아동 스스로 더 성숙한 행동에 대한 요구와 기대가 증가하기 때문에 의사소통 환경으로부터의 요구들(운동, 언어 사회정서, 인지) 역시 증가하게 된다. 능력이 요구를 뛰어넘는 경우에 아동은 유창하게 말할 수 있지만, 요구가 능력을 뛰어넘는 경우에 아동은 말을 더듬게 될 것이다(Starkweather, 1987). 요구와 능력은 반드시 같은 비율로 발달하는 것이 아니다. Starkweather와 Givens-Ackerman(1997, p. 67)은 다음과 같은 언급하였다:

유창한 구어를 산출할 수 있는 아동의 능력들이 아동의 환경으로부터 제공되는 유창성에 대한 요구에 앞서기만 한다면 아동은 유창하게 말할 수 있을 것이다; 그러나 요구가 지나치거나 능력이 적절하게 발달하지 않는다면 아동은 유창하게 말할 수 없을 것이다. 요구들이 구어 상황, 청자, 심지어는 특정 단어들과 문장들과 같은 많은 요인들에 따라 변화하기 때문에 유창하게 말할 수 있는 아동의 능력 역시 변화해야 한다. 유창하게 말할 수 있는 능력이 성숙함에 따라 모든 구어 상황의 요구들이 아동의 능력 이내에서 주어지기 때문에 아동에게 더 이상 비유창한 구어가 문제가 되지 않을 것이다.

Starkweather와 동료들이 요구 용량 모델을 명확하게 인과성 모델로 제안한 것은 아니다. 그들은 다만 이 모델을 말더듬을 이해하기 위한 가이드로 제안하였다. 또한 이 모델은 치료의 기본 원리로도 사용될 수 있을 것이다. 그러나 이 모델이 제안하는 말더듬에 대한 설명은 타인들에 의해 인과성의 “경계(the edges)” (Manning, 2000, p, 318)에 있는 것 혹은 실제적인 인과성을 나타내는 것(Guitar, 1998)으로 간주된다. 우리는 Starkweather와 Givens-Ackerman이 “...유전과 환경 간에는 지속적이고 역동적인 상호작용이 이루어지고 있으며 이는 요구 용량 모델이 말더듬 발달과 관련되어 있다고 표현하는 상호작용 과정의 하나이다” (p. 369)라는 최근의 발언을 통해 이 모델을 명백한 인과성 모델로 생각하고 있음을 밝혔다고 믿는다. 이는 각각의 말더듬 사례들과 관련해 요구 용량 모델을 통해 제안된 요소들의 독특한 결합에 대해 토의하는 과정에서 Starkweather와 Givens-Ackerman에 의해 확증되었다: “단일한 원인론(etiology)은 존재하지 않으며 많은 원인론들만큼이나 많은 말더듬 발달에 대한 이야기들이 존재한다” (p. 24). 이는 요구가 능력을 초과한다는 구조 이외에 말더듬 발생에 필요 혹은 충분 혹은 필요 충분한 상황은 존재하지 않음을 의미하는 것이다.

배경 및 발달

요구 용량 모델은 상호작용적 혹은 다요인적인 모델의 범주에 포함된다. 실제로 Starkwather와 동료들은 말더듬은 단순 혹은 단일 요인에 의한 것이라기보다는 다양한 요인들의 상호작용에 의한 복잡한 장애로 보는 것이 최선을 것이라고 제안하며, 말더듬에 영향을 미치는 다양한 요인들에 대한 연구를 종합함으로서 이 모델을 발달시켰다.

Starkweather와 Gottwald의 해석은 질병의 원인론과 치료에 대한 설명으로 의학에서 빈번히 빈번히 사용됨으로서 의학적 모델로도 종종 언급되는 선형적인 원인-결과 모델에 기초한 말더듬에 대한 설명들을 거부하게 할 것이다. 우리는 그러한 해석과 이어지는 선형적 원인-결과의 거부는 실수라고 생각한다. 우리는 요구 용량 모델이 단방향의 선형적 원인-결과 모델의 복잡한 버전(version)으로서 가장 잘 설명된 선형적 원인-결과 모델이라고 제안한다(Attanasio, 2003 참조) (인간 과학 분야에서 인과성 모델들에 대해 토의했던 2장을 참조).

말더듬 연구의 통합에서 모델의 적용과 말더듬의 원인에 대한 모델의 설명은 구별되어야 한다. 연구의 통합에서 요구 용량 모델은 말더듬의 복잡성을 상기시키지만 그러한 통합이 말더듬의 복잡성에 기여하는 요인들의 가능한 인과적 중요성을 밝히지는 못한다. 우리가 다른 곳에서 쓴 것처럼(Attanasio, 1999; Attanasio 등, 1998) 다요인이 다원인을 의미하는 것은 아니다. 말더듬이 다요인적 장애라는 것은 대부분의 연구자들과 임상가들에게 의심없이 받아들여지고 있다; 확실히 우리 역시 그러한 복잡성에는 의심을 가지지 않는다. Starkweather와 Gottwald(2000)가 유전과 환경간의 역동적인 상호작용에 대해 저술하면서 제안한 다요인들의 상호작용을 통해 발생하는 말더듬은 미해결의 질문으로 남아있다. 아래의 절에서 이에 대해 상술해야 하는 우리의 입장은 원인에 대한 의문이 적용될 때 요구 용량 모델은 상호작용 모델이라기보다는 선형적 원인-결과 모델의 복잡한 버전이라는 것이다.

이를 묘사하기 위해 단순 선형 원인-결과 모델인 그림 9.1과 9.2를 제시하였다. 하나는 환경을 강조한 것이고 다른 하나는 아동의 기질(constitution)을 강조한 것이다. 우리는 이러한 그림에 요구 용량 모델의 용어를 사용하였다. 이는 그림 9.3에 나타나있으며 이를 통해 요구 용량 모델이 선형적 원인-결과 모델의 복잡한 버전임을 알 수 있다.

요구

적합

부적합

능력

충분

유창함

유창함

불충분

말더듬

말더듬

그림 9.1 기질적인 요인들을 강조한 단순 선형 원인-결과 모델(Hubbell의 1981모델을 수정한 것)

요구

적합

부적합

능력

충분

유창함

말더듬

불충분

유창함

말더듬

그림 9.2 환경적인 요인들을 강조한 단순 선형 원인-결과 모델(Hubbell의 1981모델을 수정한 것)

요구

낮음

높음

능력

높음

유창함

유창함

낮음

유창함

말더듬

그림 9.3 능력과 요구간의 관련성을 강조한 복합 선형 원인-결과 모델(Hubbell의 1981모델을 수정한 것)

그림 9.1에서 요구의 수준과는 상관없이 아동의 능력이 불충분할 때 말더듬이 발생할 수 있음을 알 수 있다. 우리는 아동의 능력이 아동에게 주어진 요구를 충족시키기 어려운 수준일 때를 “불충분”으로, 그런 요구를 충족시키기 위해 주어진 아동의 능력을 억지로 적용시키지 않는 수준일 때를 “충분”으로 정의하였다. 이를 다르게 표현하면 불충분한 능력은 손상된 기질적 요인들로 볼 수 있을 것이다. 우리는 요구의 발생시 아동들이 어려움을 표시하지 않는 수준의 요구일 때를 “적합”으로, 요구 발생시 아동들에게 다소 무거운 짐을 지우게 되는 수준의 요구일 때를 “부적합”으로 정의하였다. 이를 다르게 표현하면 부적합한 요구는 구어 및 언어 기술의 발달에 도움이 되지 않는 환경적인 요인들로 볼 수 있을 것이다.

단지 기질적인 요인들을 강조한 단순 선형 원인-결과 모델내에서, 말더듬은 환경에 의해 만들어지는 요구와는 관계없이 발생한다. 그것은 말더듬의 인과적 요인들은 아동내에 존재한다는 것이다.

다시 단순 선형 원인-결과 모델에 관한 묘사를 사용한 그림 9.2는 아동의 기질과는 상관없이 요구가 부적합할 때 발생할 것임을 보여준다. 그래서 단지 환경적인 부분을 강조하는 이 단순 선형 원인-결과 모델에서 아동은 요구가 부적합한 경우에는 언제나 말을 더듬게 될 것이다; 능력 혹은 기질은 결과와는 관계가 없다. 그것은 말더듬의 인과적 요인이 환경에 있음을 의미하는 것이다.

우리는 여기서 사용하는 적합, 부적합, 충분, 불충분이라는 용어들이 요구 용량 모델의 저자들에 의해 사용되지 않았다는 점을 강조하고 싶다. 우리는 기질적이고 환경적인 요인들이 서로 독립적인 인과적 요인들로 보여진다면 말더듬이 발생할 것인가 하는 것을 나타내기 위해 그림 9.1과 9.2에 이러한 용어들을 사용하였다.

우리가 2장에서 복합 선형 원인-결과 모델로 언급한 예에서처럼, 요구 용량 모델은 말더듬에 영향을 미치는 것들을 기질적 요인들과 환경적 요인으로 분류하였다. 이를 통해 아동은 요구에 달려있는 것이 아니라 유창할 수 있는 능력의 결과로서 말을 더듬거나 혹은 반대로 아동의 능력에 비해 과부하 된 요구로 인해 말을 더듬는다고 제안한다. 능력 혹은 환경 요구의 절대적 수준은 문제가 되지 않으며, 요구와 능력은 반드시 비정상적인 것은 아니다. 그보다 범인은 두 요소 사이의 불일치이다. 유창성에서 그러한 불일치의 결과는 그림 9.3에 나타나있다. 이에 따르면 말더듬은 유창한 구어에 대한 요구가 유창할 수 있는 아동의 능력보다 더 높은 수준을 경우(물론 반대의 경우에도 동일하다)에만 발생할 것으로 보인다. 그러므로 이 모델에 바탕을 둔 치료는 변하지 않는 환경에는 아랑곳없이 능력을 증가시키거나 변하지 않는 능력에는 아랑곳없이 환경적 요구를 감소시키거나 능력의 증가와 요구의 감소를 모두 시행해야 한다.

그러나 말더듬에 대한 그러한 설명은 아동이 자신의 의사소통 환경 내에서 유창할 수 없기 때문에 아동이 말을 더듬게 된다고 결론을 내리기 때문에 동어 반복(tautology, 항진 명제)이 된다. 게다가 이 모델에 의해 분류된 인과적 동인(agent) 혹은 동인들은 선형적이고 단일방향성으로 행동한다: 증가된 능력 혹은 감소된 요구(혹은 모두)는 말더듬을 감소시키게 된다. 비록 요구 용량 모델이 말더듬은 단일 원인으로 발생하지 않는다고 언급하고 있지만 - 아동들은 기질적인 요인들 뿐 아니라 그들이 의사소통하는 환경의 요구로 인해 말을 더듬는다 - 인과적 요인들은 정적이다. 이는 아동에게 주어진 정해진 수준의 능력과 정해진 수준의 능력이 말더듬을 유발시킬 수 있다는 것이다. 유사하게 요구 용량 모델은 요구와 용량 요인들이 말더듬을 발생시키거나 제거하기 위해 서로 실제적인 상호작용한다고 제안하지는 않았다. 요구 용량 모델이 진실로 상호작용적인 것이 되기 위해서는, 능력이 특정 수준의 요구 하에서 말더듬과 인과적으로 관련되어 있거나 요구가 특정 수준의 능력 하에서 말더듬과 관련되어 있다고 단순화할 것이 아니라 능력과 요구간의 역동적이고 상보적인 관계가 있다고 설명해야만 할 것이다.

시험가능성

이 모델은 반증불가능하다(이에 대한 더 많은 토의는 Packman 등, 2004를 참조). 첫째로, 논리적 배경에서 유창할 수 있는 능력이 유창성에 대한 요구를 충족시키기에 불충분할 때 말을 아동이 말을 더듬는다(비유창하게 된다)는 제안내의 주장은 원인과 결과를 분리시키지 않았다. 위에서 언급한 것처럼 유창성의 부족은 유창할 수 있는 능력이 유창성에 대한 요구를 충족시키기에 불충분하다는 말로서 정의될 수 있다. 둘째로, 주장에서 사용된 용어들이 일관적이지 않다. 우리가 다른 곳에서 토의한 것처럼(Packman 등, 2004) 말더듬은 유창성의 반대가 아니다(말더듬에서 용어의 혼란에 대한 토의는 5장을 참조). 많은 요인들은 단지 말더듬을 줄이는 것이 아니라 유창한 구어에 기여한다. 그러므로 유창한 구어에 대한 불충분한 능력이 반드시 말더듬을 수반하는 것은 아니다. 이는 용어들이 조작적으로 정의되지 않았다는 이 모델의 추론에서의 세 번째 문제로 이어진다. 우리가 요구가 과도하거나 능력이 불충분하다는 - 서로의 관계에서 - 것을 알 수 있는 유일한 방법은 아동이 말을 더듬는 것이다. 어떻게 요구를 평가하고 능력을 시험할 수 있는지에 대한 Starkweather와 Gottwald(2000)의 설명에도 불구하고 이러한 것들은 독립적으로 확인될 수 없다. 말더듬이 발생하기 위해 요구 혹은 능력이 반드시 도달해야하는 요구되거나 정의된 수준이 없기 때문에 요구가 능력이 견디기에는 너무 과도하다고 결론짓기 위해서는 말더듬의 발생을 통해 역으로 추리할 수 밖에 없다. 말더듬의 원인이 각 아동들마다 다르다는 Starkweather와 Givens-Ackerman의 주장 역시 요구 용량 모델을 시험불가능하게 만들었다.

간단하게 요구 용량 모델은 유창성에 대한 요구가 유창할 수 있는 능력을 초과하기 때문에 말을 더듬는다고 주장하기 때문에 동어반복적이다. 이는 개인이 유창할 수 없기 때문에 말을 더듬는다는 주장과 같다(Ingram & Cordes, 1997 참조). 동어반복은 이 모델을 시험을 통한 반증을 허락하지 않는 폐쇄적 체계로 만든다. 요구 용량 모델에서처럼 간단하게 분류된 요구와 능력은 분명한 주장을 - 말더듬의 발생 및 발달에 기여하는 요인들이 있다는 - 넘어서는 말더듬의 본성 혹은 원인에 대한 의미있는 가설을 이끌어내는 이론적인 구조를 제공하지 못한다. 나아가 요구 용량 모델의 적용은 말을 더듬는 아이의 요구 혹은 용량과 말을 더듬지 않는 아이의 요구 혹은 용량간의 확인가능한 차이를 요구하지 않는다. 말더듬 자체가 능력이 요구에 도달할 수 없거나 요구가 너무 과도하다는 확증이기 때문에 요구 혹은 능력을 평가하는 것이 필요치 않다. 어떤 면에서 이 모델은 과학적 실험없이 스스로 묻고 답한다.

설명력

형태학

비록 그렇게 하는 것처럼 보였지만, 요구 용량 모델은 왜 아동들이 더듬는지에 대해 설명하지 못한다. 그래서 이 모델은 말더듬을 구성하는 구어 메커니즘의 반복된 움직임과 고정된 자세에 대해 설명하지 않는다.

자연 회복

Starkweather와 Givens-Ackerman(1997)에 따르면 아동들은 성장에 따라 능력이 증가하면서 자연적으로 말더듬을 멈출 수 있다고 한다.

변이성

이 모델에 따르면 말더듬은 요구의 다양성에 따라 개인내에서 자연적으로 변화한다.

경제성

요구 용량 모델은 그 자체로 수많은 중요한 정도를 지니는 요구와 용량의 잠재적으로 무제한적인 결합으로 발생할 수 있는 많은 순열(permutation)에 의해 말더듬이 발생한다고 제안하기 때문에 경제적이지 못하다. 달리 말하면 모든 아동들마다 다른 인과적 설명이 존재한다는 말이다. Starkweather 등(1990)은 각 아동마다 요인들의 독특한 결합에 의해 발생된다는 자신들의 믿음에 대해 언급하였다: “그것[요구 용량 모델]은 특정 아동의 말더듬 원인론에 대해 설명하는 이론을 고안할 수 있는 기회를 창조한다” (p. 22) 그리고 “우리는 각 아동의 말더듬 발달의 역사는 그 아동이 살고 있는 가족의 고유한 것이라고 강하게 믿고 있다...” (p. 24).

발견적 가치

요구 용량 모델은 연구하기에 유용하지 않은데, 이는 아마도 이 모델을 통해 예상하는 것이 불가능하기 때문일 것이다. 그러나 이 모델은 문헌에서 더 많은 토의를 촉진해왔다. 요구 용량 모델에 대한 포럼이 Journal of Fluency Disorders의 2000년 판에 실렸다. 이 포럼은 이 모델의 논리에 대해 우려를 표명했던 Siegel(2000)에 의해 촉발되었다. 거의 모든 포럼 참가자들 역시 이 모델의 내적 논리에 대해 어느 정도의 우려를 가지고 있었지만 일부의 참가자들은 이 모델이 다양한 연구 결과들을 유발하는 발견적 가치를 가지고 있다고 느끼고 있었다. 이 책의 저자와 동료들 역시 이 모델에 대해 비판하는 글을 실었다(Packman 등, 2000).

이 모델이 토의를 촉진시키기는 했지만 이전에 인지되지 못했던 말더듬에 대한 개념화 혹은 말더듬에 대해 생각하는 새로운 방식을 소개함으로서 새로운 분야를 개척하지는 못하였다. 예를 들어, Siegel(2000)은 Johnson과 Bluemel의 형식화를 이 모델에서 볼 수 있다고 주장하였고, Yaruss(2000, pp. 347-348)는 “요구 용량 모델은 적어도 말을 더듬는 일부 아동들의 경우에는 ‘ “생각하고, 말하고, 행동하는” 일반적인 능력의 부족이 말더듬의 시작에서 중요한 요소가 될 수 있을 것’ (p. 117)이라고 주장했던 Andrews와 Harris(1964)의 Tyne 프로젝트에 그 뿌리를 두고 있다.”고 주장하였다.

게다가 이 모델은 임시 변통적인 방법으로 새로운 자료를 통합하였다. Starkweather와 Gottwald(2000)는 “말더듬이들내에서 특정 능력이 감소되었음을 보여주는 증거가 있었을 때, 우리는 이를 다른 유사한 결과들과 함께 이 모델의 일부분으로 통합하였다” (p. 370) 고 저술하여 이 모델의 임시변통적 접근을 확증하였다. 이론의 여지는 있지만 저자들은 정보가 유용하다면 계속해서 임시변통으로 정보를 첨가해왔다. 요구 용량 모델의 임시변통적 본성과 과거 혹은 현재의 생각과 다른 방식으로 말더듬을 개념화하지 못한다는 사실은 이 모델의 발견적 가치를 의미있게 감소시킨다. 설명력의 부족(위를 참조) 또한 이 모델의 발견적 가치를 감소시킨다.

그러나 아마도 발견적 가치에 대한 가장 심각한 위협은 말더듬이 각 아동마다 요인들의 독특한 결합을 통해 발생한다고 설명한 것이다. 이는 얼핏 보기에는 말더듬의 본성에 대한 새롭고 흥미로운 통찰인 것처럼 보인다. 그러나 생물 의학(biomedical science)이 각각의 예처럼 보는 것들로부터 보편적인 것을 찾아낸다면 이러한 제안은 걱정거리가 될 것이다. 독특함은 반드시 더 깊은 이해를 반영하는 것이 아니다; 게다가 원인에 대한 독특하거나 색다른 설명을 통한 환기는 연구하에 있는 현상에 대한 불완전한 이해를 반영하게 될 것이다. 아마도 요구 용량 모델의 발견적 가치는 저자들이 이 모델의 시작시에 설명했던 것에 있을 것이다: 어떻게든 말더듬 혹은 말더듬이들에게 영향을 미쳐온 요인들의 기술적 분류.

Strakweather와 동료들은 요구 용량 모델에 기초하여 다중처리 접근(Multiprocess Approach)이라 불리는 어린 아동을 위한 치료 프로그램을 개발하였다(Starkweather & Gottwald, 1999 참조). 이 치료의 목표는 임상가가 과도한(능력과 관련하여) 것으로 간주하는 아동에 대한 요구 요인들(이 모델에서 제안된)을 감소시키고, 임상가가 불충분한(요구과 관련하여) 것으로 간주하는 능력 요인들(이 모델에서 제안된)을 증가시키는 것이었다. 이 모델의 기본 원리에 맞추어 치료는 각 아동들마다 다르게 진행되며 이는 반복이 불가능하다.

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