예기 투쟁 가설(Anticipatory struggle hypothesis)

예기 투쟁 가설(Anticipatory struggle hypothesis)

예기 투쟁 가설에 따르면 말더듬은 인지 장애의 한 형태이다. 아래에서 설명된 추론에 따르면 아동은 구어 행동이 어렵고 동시에 중요한 것이라고 믿게 된다(Bloodstein, 1995). Bloostein(1995)에 따르면 말더듬은 학습된 행동이다.

이를 이론으로 불러야할지 가설로 불러야할지를 정하는 것은 다소 어려운 일이다. 예를 들어 Guitar(1998)는 이론이라는 용어를 사용했고 Bloodstein(1997)은 같은 문장에서 이론과 가설 모두로 언급하였다: “예기 투쟁 가설은 첫 번째로 등장한 중요한 말더듬의 인지 이론이다” (p. 169). 우리는 단지 말더듬에 대한 Bloodstein의 생각을 읽어온 우리들에게 가설이라는 용어가 더 익숙하기 때문에 여기서 가설이라는 용어를 사용할 것이다.

구어가 어렵다는 믿음에 직면한 아동은 구어 행동시에 긴장을 하게 되고 그로 인해 구어 산출을 조정하기 위해 운동 출력(motor output)을 분절들로 나누게 된다. 복잡하고 연속적으로 정열된 운동 활동의 분열을 동반하는 긴장이라는 생각은 Bloodstein(1995, 1997)의 예기 투쟁 가설에서 핵심적인 것이다. Bloodstein(1997, p. 169)은 다음과 같이 언급하였다:

말더듬의 모든 표면적 특징들은 그것이 반복, 연장, 음의 강한 접촉, 혹은 폐쇄든 간에 구어 단위들의 시작에서 나타나는 근본적인 긴장과 분열의 표현으로 볼 수 있을 것이다.

Bloodstein(2000a)에 따르면 구어가 어렵다는 아동의 믿음은 “말을 더듬지 않고 말하려면 노력, 주의, 혹은 정교한 준비가 필요하다” (p. 87)는 아동의 믿음처럼 “근거없는” (p. 87) 것이다. 그러므로 아동은 어려움을 예상하여 투쟁, 긴장, 구어 운동 활동의 분열을 초래하는 - 비록 보장할 수는 없지만 - 구어에 대한 인지적 경향(cognitive mind-set)을 지니고 있다고 말할 수 있을 것이다; 말더듬은 이러한 연속된 사건들의 결과이다.

구어가 어렵다는 아동의 믿음의 출처는 무엇인가? Bloostein(1997)은 많은 가능성들을 제안하였는데 그것들 모두는 의사소통 수행시에 직면하는 도전들에서 의사소통 실패로 지적되는 것들이다: 언어 발달 지체 혹은 조음 결손; 언어 및 구어 장애 치료에서 아동의 경험; 초기의 구어 및 언어 수행에 대한 부모들의 과도한 칭찬, “구어에 대한 부모의 완벽주의”, 혹은 아동에게 구어에 대한 높은 수준의 완벽주의적인 기준을 적용함으로 인한 압박(Bloodstein, 1997, p. 175). 이러한 출처들에서 발생한 구어의 어려움에 대한 아동의 믿음은 처음에는 모호하거나 막연한 것이었다가 말이 서투른 사람(poor speaker)이라는 일반 자아 개념(generalized self-concept)의 형태를 취하게 되고 결국에는 특정 단어들 혹은 특정 상황들에서의 어려움을 예상하는 것으로 발달하게 된다(Bloodstein, 1997).

우리가 위에서 언급한 것처럼 최근까지 예기 투쟁 가설은 말더듬의 원인은 하나라고 제안하였고 그 원인은 구어가 어렵다는 근거없는 믿음이었다. 그러나 2001년에 출판된 책에서 Bloodstein은 말더듬에는 초기 말더듬(incipient stuttering) - 나타날 때 말더듬으로 언급되는 - 에 대한 것과 발달된 말더듬에 대한 것, 이렇게 두 개의 원인이 있다고 주장함으로서 예기 투쟁 가설의 기본 가정을 변화시켰다. 이러한 변화는 이전에 아동들이 말하는 것이 어렵다는 근거없는 믿음을 가지고 있다는 생각에 대한 항의에 답하는 과정(Bloodstein, 2000b 참조)에서 예상되었다. 2001년에 출판된 책에서 Bloodstein은 초기 말더듬과 발달된 말더듬을 “두 개의 다른 장애들” (p. 67)로 언급하였다. 예기 투쟁 가설의 이러한 변화는 임시변통처럼 보이며 이는 발달하고 있는 말더듬에 대한 강한 유전적 영향의 명백한 증거에 대한 반응으로 보인다(5장 참조). Bloodstein 또한 초기 말더듬과 발달된 말더듬은 다른 형태학을 가지고 있다고 주장함으로서 예기 투쟁 가설의 이러한 변형을 뒷받침하였다.

간단히 말해서 Bloodstein(2001)은 어린 아동들에게서 처음 등장할 때의 말더듬은 유전적 요인들에 의해 발생하며 더 나이든 아동들과 성인들의 말더듬(발달된 말더듬)은 어려움에 대한 예기와 그에 따른 긴장, 그리고 초기의 유전적 요인에 근거한 말더듬에 대한 학습된 반응인 붕괴로 인해 발생한다고 제안하였다. 초기 말더듬을 나타내는 모든 아동들이 이러한 학습된 반응을 발달시키지는 않으며 그래서 이러한 아동들은 일시적으로 말을 더듬게 된다. Bloodstein(2001)이 정확히 이렇게 말한 것은 아니지만 다음과 같이 언급하였다. “우리가 말더듬에 대한 정보를 포함하고 있는 유전인자 혹은 유전인자들이 무엇인지 알게될 때 말더듬은 운동 협응에서의 어떤 문제보다 언어 습득에서의 어려움들과 더 가깝게 연결되어 있음을 증명할 수 있을 것이다” (p. 71).

Bloodstein(2001)은 또한 이러한 유전적 소인이 “다양한 다른 유전적 영향들처럼 - 예를 들어 자발적 언어 습득에 대한 재능처럼 - 점차 감소할” (p. 70)거라고 주장하였다. 이러한 경향이 어떻게 사라질 수 있는지에 대해서 설명하지 않았기 때문에 이것이 의미하는 바는 분명하지 않다.

Bloodstein(2001)은 유전적 요인들이 말더듬을 가진 모든 아동들의 원인이 되는지 혹은 말더듬이 발생하는 모든 아동들이 그러한 유전적 소인을 가지고 있는지를 분명히 하지 않았다. 그러나 그는 유전적 요인들에 중요한 역할을 부여하는 진술을 했다. 예를 들어 그는 “... 말더듬이 부분적으로는 신경학적인 장애라는 점과 관련해서 생물학적 유전 형질이 말더듬의 병인론에서 중요한 역할을 하는 것은 분명해 보인다” (Bloodstein , 2001, p. 67)고 말했다. 우리는 Bloodstein(2001)의 언급과 가장 최근에 유전적 소인을 말더듬 발생의 필요 조건으로 생각하고 있음을 표현한 진술에 대해 알아보았다. 이러한 Bloodstein의 관점의 문제점은 이후에 유전학에 대한 부분에서 다시 다뤄질 것이다.

우리는 Bloodstein이 45년 동안 저술해온 이론을 최근에 임시변통적으로 수정함으로서 우리가 리뷰하는데 있어서 상당한 어려움을 겪었음을 말하고 싶다. 우리가 이론들은 새로운 발견들을 포함하기 위해 수정될 수 있다는 것을 인정하지만, 이는 특별한 경우로서 Bloodstein이 2001년에 출판한 것은 우리에게 실제적으로 무엇이 새로운 이론인가 하는 의문을 제공하였다. 예기 투쟁이 수정된 이론에서도 여전히 중요한 구조이기는 하지만 예기 투쟁은 더 이상 말더듬의 유일한 원인으로 말해지지 않는다. 이는 말더듬은 “최초의 경우에서도 예기 투쟁 반응” (Bloodstein, 1997, p. 176)이라고 했던 이전의 예기 투쟁 가설과 명백하게 다르다. 분명하게 하기 위해서 우리는 2001년 판을 수정된 예기 투쟁 가설로 언급할 것이다.

배경 및 발달

Guitar(1998)가 Bloodstein을 예기 투쟁 가설의 최초 개발자로 믿고 있다는 사실에도 불구하고, 말더듬이 예기 투쟁의 결과라는 생각은 상당히 오랜 시간동안 존재해왔으며 많은 이론가들에 의해 제안되어 왔다(Bloodstein, 1997). 그러나 우리는 Bloodstein이 예기 투쟁 가설의 최초 설명자이며 제안자로 존재해왔으며 계속해서 그러할 것이라는 것은 대부분의 말더듬 연구자들이 부정할 수 없을 거라고 믿는다.

시험가능성

두 가지 버전의 가설내의 주장들은 논리적이다. 최초 버전에서 구어가 어렵다는 근거없는 믿음은 말더듬 발생에 대한 필수 조건이며 아마도 충분 조건일 것이다. 그래서 이 가설들은 만약 말더듬이 그러한 믿음의 부재시에도 발생한다는 것을 보일 수 있다면 반증될 수 있을 것이다.

그러나 최근에 경험적 수준에서 이 가설들을 시험할 수 있는 능력은 도전받고 있다(Packman, Menzies, & Onslow, 2000a). 이 논문의 저자들은 개인이 말을 더듬을 때 구어가 어렵다는 믿음을 가지고 있지 않음을 보여주는 실험을 만들 수 있을지가 의심된다고 말했다. 우리는 이에 더하여 실험이 말더듬의 순간 직전에 말더듬이들이 어려움을 예상하고 이러한 예상이 잘못된 믿음에 근거한 것인지를 결정할 수 있다는 것을 의심한다. Bloodstein(2000b, p. 358)은 다음의 진술을 통해 Packman 등(2000a)을 반박하였다. “말더듬 폐쇄가 말더듬에 대한 예기 혹은 구어의 어려움에 대한 믿음을 통해 촉진되었다는 개념은 논리적으로는 실험으로 통해 증명불가능한 것이 아니다. 다만 말더듬 순간에 대한 다른 가설들처럼 그렇게 하는 것이 기술적으로 어려운 것뿐이다.”

우리는 특별히 Bloodstein이 필수적인 실험이 어떻게 구조화될 수 있는지를 설명하지 않았기 때문에 그의 반론이 만족스럽지 않다고 생각한다. 이는 Bloodstein(2000b)이 현존하는 실험 연구들을 지적하지 않고 단순히 우리에게 “말더듬이 발생하는 조건들” (p. 358)과 그러한 조건들속에서 말더듬이들의 행동들을 관찰할 것을 요구했음을 말하는 것이다. 우리는 과학에서 관찰의 중요성을 인정하지만(Packman & Onslow, 2000), Bloodstein이 이야기한 관찰들은 단지 가설의 확증(혹은 반증)을 위한 첫 걸음일 뿐이다.

수정된 예기 투쟁 가설을 반증하려면 말더듬을 발생시키는 유전적 소인의 부재시에 말더듬이 발생함을 보여야 할 것이다. 유전적 소인을 조작적으로 정의할 수 없기 때문에 말더듬의 존재를 통해서 발현된다고 가정할 수 있을 뿐이다. 많은 말더듬이들이 가족력을 갖고 있지 않기 때문에 말더듬의 가족력은 이러한 유전적 소인의 증거로서 고려될 수 없다. 그러나 만약 이러한 경향이 - Bloodstein(2001)이 암시한 것처럼 - 언어 습득의 어려움이 유전된 것이라면 그러한 어려움의 부재시에 아동들이 말을 더듬기 시작한다는 것을 보임으로서 이 가설을 반증하는 것이 가능할 것이다. 지금까지는 말더듬 아동들이 반드시 언어 습득에 어려움을 보인다는 증거는 없다.

설명력

예기 투쟁 가설이 처음 등장했던 45년전(Bloodstein, 1958) 이후로 Bloodstein은 이 가설이 말더듬에 대해 알려진 모든 것을 설명할 수 있다고 일관되게 주장해왔다(예, Bloodstein 1972, 1997, 2000a, 2000b, 2001). 그의 관점에서는 “이 가설은 말더듬 발생에 영향을 미치는 것으로 알려진 많은 조건들과 요인들 모두와 일치하는 것이다” (Bloodstein, 1997, p. 173).

형태학

그러나 Bloodstein의 주장들은 이 가설이 말더듬 현상들과 일치한다는 말을 넘어서는 것이다. 이 가설은 사람들이 말을 더듬는 이유에 대한 설명을 제안한다. 수정된 예기 투쟁 가설에 따르면 초기 말더듬 아동들은 “전체 발화의 수행과 발화를 구성하는 구 구조(phrase structures)” (Bloodstein, 2001, p. 67)에서 어려움을 지니기 때문에 발화의 시작시에 단어 전체를 반복하는 반면 발달된 말더듬의 형태학은 “단어 수행에서의 어려움” (p. 67)을 반영하는 것이라고 한다. 이는 단어 산출이 어렵다는 믿음의 결과로서 개인이 어려움을 예측하고 투쟁하고 구어 시작시에 긴장하여 구어의 운동 활동을 분해시키게 되는 것이다.

Bloodstein과 관점을 교환하면서 우리 중 한 명은 동료와 함께(Packman & Onslow, 2000) 시간에 따른 말더듬의 형태학과 위치에서 보고된 변화가 유전적 요인들의 감소에 의한 결과라는 Bloodstein의 주장에 이의를 제기하였다. Packman과 Onslow(2000)에 따르면 초기 말더듬의 위치와 형태와 그것이 시간이 경과한 후에 최종적으로 취하게 되는 위치와 형태간의 차이들에 대한 더 경제적인 설명은 당연히 그러한 차이들이 “동일한 문제하에서 변화하는 반응들 - 그것이 무엇이 되던 간에 - 을 반영하는 것” (p. 360)이라고 말하는 것이다.

발생

원래의 예기 투쟁 가설에서는 관찰, 말더듬 아동 부모와의 인터뷰, 그리고 발생과 관련된 상황들을 확인한 연구 - Bloodstein에 의한 - 에 근거하여 발생을 설명하였다(Bloodstein, 1958, 1997). 이러한 상황들에는 어찌되었든 간에 구어 및 언어 능력의 결손; 위압적이고 지나치게 근심하며 완벽주의적인 부모가 아동에게 구어 및 언어의 비현실적인 숙달 수준을 요구하는 것으로 인한 압박; 그리고 말더듬의 가족력으로 인해 발생하는 의사소통 실패의 만성적 경험들이 포함되어있다. 원래의 버전에서 Bloodstein은 유전을 인정했지만 동일한 정도로 말더듬의 발생에서 부모의 행동, 믿음, 압박으로 인해 발생하는 환경을 강조하였다.

그러나 수정된 버전에서는 말더듬 발생은 발화 수행에서의 유전적 어려움으로 인한 것인 반면 나이든 아동들과 성인들의 말더듬은 학습(아마도 도구적 조건화)을 통해 발생한 것이라고 주장하였다.

자연 회복

Bloodstein(2000b, p. 358)이 이후의 가설의 수정에 대해 미리 예고한 것은 분명하다:

나는 유전인자가 아동을 어떤 방식으로든 과도하게 비유창하기 쉽도록 만들 수 있으며 이후의 말더듬은 유전적 영향이 감소하거나 사라진 후에 지속되는 학습된 반응의 발달이라고 볼 수 있을 거라고 본다. 만약 그렇다면 이는 높은 수준의 자연 회복을 설명하는 데 큰 효과가 있을 것이다.

위에서 언급한 것처럼 말더듬은 아동들이 초기 말더듬을 학습된 반응으로 발달시키지 않을 때는 일시적인 것이 될 것이다.

유전학

원래 버전에서 Bloodstein(1997)은 말더듬의 발생에서 유전자적 혹은 유전형질적 요인들이 의사소통 압박에 대한 환경적 요인과 상호작용한다고 주장하였다. 그는 유전적 요인들이 단독으로 말더듬을 설명하기에는 불충분함을 주장하기 위해 말더듬이들이 말더듬은 단어를 제외한 다른 단어들에서는 완벽한 유창성을 보였다는 관찰을 사용하였다. 말더듬에서 유전형질의 역할에 대한 Bloodstein(1997, 2000b)의 관점은 놀랄만큼 특별한 것이었다. 그는 비록 일부 아동들이 유전적으로 과도하게 비유창하게 될 경향을 가지고 있을지 모르고 아직 알려지지 않은 유전적 요인이 말더듬 원인에 영향을 미칠지 모르지만, 특정 단어 혹은 특정 경우의 말더듬은 예기 투쟁에 의해 완전하게 설명될 수 있을 것이라고 제안하였다. Bloodstein(1997)은 “... 말더듬이들이 물려받은 것이 [특정 말더듬 상황에서] 중요한 역할을 할 가능성은 거의 혹은 전혀 없는 것 같다. 말을 더듬는 가상의 유전적 경향은 무시될 수 있는 최소의 정도로 존재하거나 사라진다” (p. 177)고 주장하였다. 원래 버전에서는 완전히 발달한 말더듬과 말더듬이 발생하는 상황들에 대해 알려진 모든 것과 특정 단어 혹은 특정 상황(말더듬 순간)에서 말더듬이 발생하는 이유에 대해 유전학 혹은 유전형질을 가져오지 않고 예기 투쟁 가설을 통해 설명할 수 있다고 주장하였다. 이는 유전적 경향을 말더듬 발생의 필수 조건으로 생각하는 수정된 버전에는 적용되지 않는다.

변이성

원래의 예기 투쟁 가설에서 Bloodstein(1997)은 말더듬이들의 개인간 혹은 개인내적(각 단어들 혹은 각 경우들에서 각 말더듬이들이 가지는) 변이성에 대해 설명하였다: 각 말더듬이들은 각기 다른 단어들과 각기 다른 경우들이 어렵다는 것을 알게 되므로 각기 다른 예기 투쟁 사건들을 경험하게 된다. 개인내적 변이성은 예기 투쟁 가설에 의해 쉽게 설명된다(Bloodstein 1997, 2000b). 말더듬이들이 유창하거나 말을 더듬지 않을 때 그들은 자신들이 말더듬이라는 것을 잊었기 때문에 그렇게 되는 것이다. 자신들이 말더듬이들이라는 것을 잊었기 때문에 그들은 어려움을 예상하지 않고 결과적으로 말을 더듬지 않게 된다.

1972년에 Bloodstein은 예기 투쟁 가설이 많은 유창성 증진 조건들을 설명한다는 것ㅇ 대한 근거들을 발표하였다. 메트로놈 효과 혹은 구어를 메트로놈 리듬에 맞춰 발화할 때의 말더듬 감소는 구어가 어렵다는 더 전형적인 믿음을 유지하도록 하는 것이 아니라 말더듬이가 말하는 것이 쉽다고 평가하게 하는 구어 운동 계획의 단순화에 의한 것이다. 또한 메트로놈에 맞춰 말하기는 촉진된 새로운 구어 패턴으로 인해 말더듬으로부터 주의를 흩트리게 할 것이다. 적응 효과 혹은 같은 절을 반복해서 읽음(혹은 동일한 발화를 계획해서 반복함)으로서 발생하는 말더듬 감소는 구어를 어렵다기보다 쉽다고 평가하게 만드는 구어 운동 계획의 리허설에 의한 것이다. 백색 잡음 하에서의 말더듬 감소는 주의전환의 결과이다. 그래서 Bloodstein(1972)은 유창성 증진 조건들은 구어가 어렵다는 평가를 바꾸거나 말더듬의 주의를 말더듬에서 벗어나게 하는 작용을 한다고 주장하였다.

주의전환(distraction)에 대한 Bloodstein(1972)의 개념화는 약간의 설명을 필요로 한다. Bloodstein(1972)은 주의전환에 대한 충분한 조작적 정의가 아직은 이뤄지지 않았다고 보았음에도 주의전환이 말더듬이 어떻게든 정의될 수 있을 거라는 생각에 유용한 개념이라고 생각하였다. Bloodstein(1972, pp. 491-492)은 다음과 같이 말했다:

우리는 주의전환을 두 가지 광범위한 관찰들을 통해 정의할 수 있을 것이다. 첫째로 다른 많은 학습된 반응들처럼 말더듬은 외부 자극에 의해 일시적으로 방해를 받을 것이다: 더 강하거나 더 생소한 자극, 혹은 말더듬이들이 그 자극에 덜 적응되어 있을수록 더 큰 영향을 받을 것이다. 연구 피험자들의 병렬 관찰(parallel observation)은 학습심리학에서 오랜 역사를 가지고 있다. 둘째로 말더듬은 동시에 발생하는 다른 반응이 있을 때 - 심지어 그 다른 반응이 말더듬과 명백하게 양립되는 것처럼 보일지라도 - 일시적으로 방해를 받게 될 것이다. 다른 반응이 더 자동적이거나 더 “익숙한” 것일수록 말더듬에 미치는 영향은 더 적어진다.

그러나 Stuart(1999)는 주의전환은 조작적으로 정의될 수 없으며 그러므로 이는 말더듬을 설명하는 유용한 구조가 되지 못한다고 강하게 주장하였다.

말더듬 사건에서의 주의전환에 대해 조사한 연구들에 기초하여 Bloodstein(1997)은 말더듬이들은 모음으로 시작하는 단어보다 자음으로 시작하는 단어들에서, 더 짧은 단어보다 더 긴 단어들에서, 기능적 단어 혹은 대명사보다 내용적 단어 혹은 대명사에서, 발생 빈도가 낮은 단어들에서, 문맥을 통해 추측하기 어려운 단어들에서, 그리고 가장 언어적 강세를 받는 단어들에서 더 많은 어려움을 가진다고 결론지었다(p. 174). 말더듬이들은 위에서 언급한 단어들에서 어려움을 지니는데 이는 Bloodstein에 따르면 그러한 특징들이 단어들을 현저하고 명백하게 어렵게 만들기 때문이라 한다. 그래서 말더듬이들은 이러한 단어들에서 어려움을 예상하는 경향이 있고 결과적으로 이러한 단어들을 더듬게 된다.

경제성

원래의 예기 투쟁 가설이 경제적이라는 데에는 의심의 여지가 없다. 실제로 말더듬을 설명하기 위해 필요한 모든 것이 - 말더듬 발생, 발달, 형태, 변이성 - 구어가 어렵다는 잘못된 믿음 때문이다. 그러한 잘못된 믿음은 어려움을 예상하게 하고 거기에서 생기는 긴장, 투쟁, 분열이 말더듬이다.

그러나 수정된 버전에서는 예기 투쟁이 말더듬 설명에서 가장 중요한 것이 아니기 때문에 경제성이 감소하였다. 게다가 이 가설은 현재 Bloodstein(2001)이 두 개의 다른 장애로 설명한 초기 말더듬과 발달된 말더듬을 설명하기 위해 두 가지 원리를 가지고 있다.

발견적 가치

Bloodstein이 스스로 원래 예기 투쟁 가설의 근원을 19세기 작가들에게서 찾아내고 (Bloodstein, 2000a) 이 가설의 요소들을 소멸해가는 진단 기인론에서 발견했기 때문에 원래의 예기 투쟁 가설은 말더듬에 대한 새로운 생각 혹은 개념을 불러일으킬 수 없다. 우리는 단순히 이 가설이 오래되었기 때문에 이 가설이 아무런 발견적 가치도 가지지 못한다고 주장하지 않는다. 우리는 완전히 반대로 주장한다: 이처럼 오래 지속되어온 이론이라면 오랜 시간 동안 그것의 정확성에 대한 경험적 혹은 견고한 임상적 증거를 산출하기에 유용했어야 했다. 그러나 이런 일은 발생하지 않았다. 우리는 만족할만한 과학적 증거는 존재하지 않으며 “아마도 [예기 투쟁 가설의] 오랜 수명은 어느 정도는 이 가설이 가진 실험적 조사의 어려움에 의해 설명될 수 있을 것” (Packman 등, 2000a, p. 88)이라는 관점에 동의한다.

예기 투쟁 가설의 수정된 버전은 현재 Blumel이 1930년대에 발표한 일차성 말더듬과 이차성 말더듬에 대한 이론과 닮아있다(4장 참조). 이는 Bloostein(2001)도 인정한 것이다. 이 수정된 버전도 원래의 가설과 마찬가지로 말더듬에 대한 이해를 증진시키지 못하는 것 같다.

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